หน้าที่หลักและเป้าหมายที่สำคัญ

ให้การดูแลผู้ป่วยกลุ่มยุ่งยาก ซับซ้อนต่อเนื่องที่บ้าน แบบสหวิชาชีพทุกกลุ่มวัยเป็นองค์รวมตามมาตรฐานการพยาบาลชุมชน เพื่อให้ประชาชนได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่องจากโรงพยาบาลสู่ชุมชนอย่างไร้รอยต่อ โดยประชาชนและภาคีเครือข่ายมีส่วนร่วมในการจัดการสุขภาพ

ขอบเขตการให้บริการ

ดูแลรับผิดชอบประชากรในพื้นที่ CUP เมืองระยอง 13 ตำบล เครือข่ายรพ.สต. 19 แห่ง PCC โรงพยาบาลระยอง 3 แห่ง คลินิกชุมชนอบอุ่น 1 แห่ง ศูนย์บริการสาธารณสุข 2 แห่งและร่วมนิเทศ ติดตามงาน 8 อำเภอ กับสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดระยอง

1. ให้บริการดูแลผู้ป่วยกลุ่มยุ่งยาก ซับซ้อนต่อเนื่องที่บ้านตามเกณฑ์คุณภาพงานเยี่ยมบ้านในเขตพื้นที่ CUP เมืองระยอง
2. บริหารจัดการระบบการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน ศูนย์ COC ประสานเชื่อมโยงกับ PCT และ Service Plan ทุกสาขาในโรงพยาบาลระยอง
3. ประสาน ควบคุม กำกับ ติดตามและพัฒนาทักษะการดูแลต่อเนื่องที่บ้านให้กับพยาบาลในรพ.สต./ PCC/คลินิกชุมชนอบอุ่น /ศูนย์บริการสาธารณสุข/ Care giver/จิตอาสาบริบาลประจำครอบครัว
4. จัดบริการส่งเสริมและฟื้นฟูสุขภาพแบบผสมผสาน เบ็ดเสร็จแก่ประชาชนกลุ่มป่วย ทุกกลุ่มวัย โดยการมีส่วนร่วมจากทุกภาคส่วน
5. พัฒนาคุณภาพการพยาบาลตามมาตรฐานการพยาบาลชุมชน
6. ประสานงานภาคีเครือข่ายที่เกี่ยวข้องเพื่อขอรับความช่วยเหลือ
7. นิเทศ ติดตามการพยาบาลที่บ้านและชุมชนในบทบาท CNO-P